As perturbações de ansiedade são as mais prevalentes de todas as perturbações na infância (Ford, Goodman & Meltzer, 2003, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006), afectando 10% (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003; Lalongo, Edelsohn, WerthamerLarsson, Crocket & Kellam, 1996; Strauss, Frame & Forehand, 1987, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006) a 21% (Anderson, Williams, McGee & Suva, 1987; Bernstein, Bochardt & Perwien, 1996, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006) de crianças e adolescentes, não passam apenas por uma forte ansiedade, mas estão também relacionadas com altos níveis de depressão, dificuldades de concentração e atenção, baixa auto-estima e aumento das dificuldades nas relações interpessoais com os pares (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003; Lalongo, Edelsohn, WerthamerLarsson, Crocket & Kellam, 1996; Strauss, Frame & Forehand, 1987, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006). A prevalência destas perturbações varia com a idade e o género, sendo que as crianças mais novas tendem a ter níveis mais elevados de ansiedade de separação, enquanto as crianças mais velhas tendem a ter mais medos sociais e generalizados (Ford et al., 2003, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006). Em relação ao género, o feminino parece ser o mais prevalente (Breton et al., 1999, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006).As Perturbações de Ansiedade são muitas vezes comórbidas com outras perturbações emocionais e geralmente são crónicas se não forem tratadas (Schniering, Hudson & Rapee, 2000, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006). Estudos longitudinais mostraram que 50% a 70% das crianças que reuniam critérios para Perturbação de Ansiedade tinham o mesmo diagnóstico passados dois anos (Dadds et al., 1999; Pfeffer, Lipkins; Plutchnik & Mizruchi, 1998, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006). Outros indicam que quase metade das crianças com Perturbação de Ansiedade mantém os critérios para a mesma oito anos depois do início (Keller et al., 1992, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006).
Considerando esta prevalência e o potencial negativo das consequências e limitações destas perturbações (Murray & Lopez, 1996, cf. McLoone, Hudson & Rapee, 2006), segue-se um breve esboço sobre a temática da ansiedade, podendo o leitor obter mais informação, posteriormente, sobre o grupo nosológico em geral e tipos de intervenção em particular.
A ansiedade é uma resposta normal e que se adapta às ameaças reais ou imaginadas, que prepara o organismo para enfrentar uma situação de perigo. Quando esta ansiedade se deve a estímulos específicos é designada por medo (Odriozola, 2001). A ansiedade é um “sentimento universal” característico de todas as idades do ser humano, podendo ser normal ou patológica, e que engloba emoções, cognições, intuições, memórias, recordações e imagens antecipativas (Sacristán, 2000; Weiner, 1995).
Ainda segundo Castillo et al. (2000) e Borrill & Bird (2002), a ansiedade é geralmente descrita como um sensação de desconforto, de apreensão, caracterizada por tensão e que pode ser causada pela antecipação de perigo.
Apesar da ansiedade se referir a uma ou mais situações, não são essas situações em si que são ansiogénicas, mas o significado que lhes é confinado. Assim, o desenvolvimento da ansiedade e do stress é um processo sobretudo de avaliação cognitiva (Marques-Teixeira, 1999; Gonçalves, 1994). Deste modo, os indivíduos fazem uma primeira avaliação da situação, ou seja, uma avaliação primária, como também uma avaliação das suas capacidades para lidar com a situação – avaliação secundária (Lazarus & Folkman, 1984, cf. Gonçalves, 1994 cf. Vaz Serra, 2002; cf. Trianes, 2004). Sendo que os mesmos acontecimentos em pessoas diferentes podem levar ou não ao desenvolvimento de ansiedade, e esta pode ir desde níveis muito baixos até níveis elevados, estando estes dependentes da experiência anterior, das memórias, da predisposição genética (Alsobrook & Pauls, 1994, cf. Marques-Teixeira, 1999) e mesmo da situação em si (Vaz Serra, 1999, cf. Marques-Teixeira, 1999). Estes factores desencadeiam um processo de decisão que leva a uma acção. Caso a transição entre a decisão e a acção se desenvolver de forma desadequada podem ocorrer “défices no desencadeamento da acção”. Portanto, a fronteira entre o que aceitamos como ansiedade normal e patológica é em grande medida, mas não só, determinada pelo funcionamento do indivíduo ansioso, especificamente, se este funcionamento já não garantir uma resposta apropriada aos desafios do meio, mas também pelas diferentes respostas que um mesmo indivíduo apresenta em diferentes momentos. Ainda segundo Marques-Teixeira (1999), Paulino & Godinho (2002) e Kazdin (2000), a ansiedade patológica é exagerada, inapropriada e desproporcionada e por isso disfuncional, interferindo nas diferentes áreas de funcionamento dos indivíduos.
Importa distinguir um constructo muito associado à ansiedade como o stress. Segundo Vaz Serra (2002) & Sacristán (2000), o stress é uma resposta emocional que desencadeia a nível biológico alterações no funcionamento dos sistemas nervoso vegetativo, endócrino e imunitário. Para além desta componente biológica, há ainda a considerar alterações de ordem psicológica e comportamental. A ocorrência e frequência com que sentimos stress determina efeitos preocupantes que podem prejudicar a saúde física e psíquica e o bem-estar do indivíduo. Lazarus & Folkman (1994, cf. Trianes, 2004), referem que o stress é uma relação entre o sujeito e o meio, o qual é considerado por este como ameaçador e também é percepcionado como superior aos seus recursos.
Outros constructos muito ligados ao de ansiedade são o medo e fobia (Kazdin, 2000). O medo é habitualmente definido como uma resposta a um perigo objectivamente identificável tal como uma situação ou objecto específicos e ocorre quando o indivíduo se aproxima deles. Uma fobia é a ansiedade excessiva relativamente a um objecto ou situação específica (Kazdin, 2000), não se consegue eliminar racionalmente, está fora do controlo voluntário do indivíduo e interfere significativamente com a vida do indivíduo (Odriozola, 2001). As fobias podem ser divididas em fobia social, fobia específica e agorafobia. As fobias específicas traduzem o medo de objectos específicos como medo de alturas, de viajar de avião, ou de animais. A fobia social é o medo que um indivíduo sente quando está em situações ou acontecimentos sociais (Kazdin, 2000).
Os medos são também definidos como respostas instintivas não aprendidas, ou seja, inatas, as quais se podem agrupar em cinco grandes categorias (Odriozola, 2001):
· Medo de estímulos intensos (eg. ruídos);
· Medo de estímulos desconhecidos (eg. pessoas estranhas)
· Medo da ausência de estímulos (eg. do escuro)
· Medo de estímulos que tenham sido perigosos como a separação, os locais altos, cobras ou outros animais;
· Medo de interacções sociais com desconhecidos (Odriozola, 2000).
O mesmo autor agrupou os medos infantis mais frequentes e associou-os a determinadas fases do desenvolvimento infantil. Assim, a criança de 0-1 anos de idade chora face a estímulos intensos e desconhecidos e quando se sente só. Entre os 2-4 anos de idade os medos relacionam-se muito frequentemente com animais e tempestades. Dos 4-6 anos o medo mais comum é do escuro, de bruxas, de fantasmas, de catástrofes e de separação dos pais. Nesta fase surge também a preocupação com a desaprovação social. O medo com o dano corporal ou do ridículo aparece entre os 6-9 anos de idade. Entre os 9-12 anos de idade o medo é referente a acidentes, doenças, mau rendimento escolar e conflitos parentais. A partir dos 12 até aos 18 o medo é com as relações interpessoais e a perda de auto-estima (Odriozola, 2001).
Estes medos “normais” são transitórios e somente devem ser considerados patológicos quando são persistentes, exagerados, excessivos e dificultam o desenvolvimento normal das crianças (Sacristán, 2000).
Em 2000, Kazdin refere que a ansiedade é uma emoção caracterizada por uma alta actividade do sistema autónomo, principalmente activação do sistema nervoso simpático (ou seja, aumento do ritmo cardíaco, da respiração, da pressão arterial e do tónus muscular), por tensão subjectiva e cognições que envolvem apreensão e preocupação.
Ao nível biológico está subjacente uma activação do Eixo Adreno-Corticotrófico, o qual se caracteriza pela libertação de adrenalina e noradrenalina pelas glândulas suprarenais, e estas vão provocar uma activação do Sistema Nervoso Autónomo Simpático (SNAS). Por sua vez, o SNAS leva a um aumento de libertação de energias pelo próprio corpo que se traduz pela sintomatologia supra referida. De salientar que a presença repetida a situações desencadeadoras de ansiedade provoca a libertação descontrolada de cortisol, sendo que esta é uma substância nociva para o organismo, levando a uma maior vulnerabilidade do sistema imunológico devida ao efeito que esta hormona tem no organismo (Mackkay, 1999).
Segundo Crossman & Neary (2002) e Mackkay (1999), o Sistema Autónomo Simpático prepara o organismo para agir perante um perigo iminente, provocando algumas reacções físicas como dilatação pupilar (midríase), aumento do batimento cardíaco (taquicardia) e dilatação das coronárias, aumento da respiração, inibição da produção salivar, inibição dos movimentos peristálticos, inibição da segregação gástrica e inibição da contracção da bexiga.
Outro sistema envolvido é o Sistema Parassimpático, cuja acção passa por restabelecer o equilíbrio do organismo após uma situação ansiógena, na medida em que provoca a constrição pupilar (miose), diminuição do batimento cardíaco (bradicardia) e constrição das coronárias, aumenta a produção salivar, provoca a estimulação dos movimentos peristálticos, estimula a segregação gástrica e provoca a constrição da bexiga (Mackkay, 1999; Crossman & Neary, 2002).
Ainda segundo Castillo et al. (2000) e Borrill & Bird (2002), a ansiedade é geralmente descrita como um sensação de desconforto, de apreensão, caracterizada por tensão e que pode ser causada pela antecipação de perigo.
Apesar da ansiedade se referir a uma ou mais situações, não são essas situações em si que são ansiogénicas, mas o significado que lhes é confinado. Assim, o desenvolvimento da ansiedade e do stress é um processo sobretudo de avaliação cognitiva (Marques-Teixeira, 1999; Gonçalves, 1994). Deste modo, os indivíduos fazem uma primeira avaliação da situação, ou seja, uma avaliação primária, como também uma avaliação das suas capacidades para lidar com a situação – avaliação secundária (Lazarus & Folkman, 1984, cf. Gonçalves, 1994 cf. Vaz Serra, 2002; cf. Trianes, 2004). Sendo que os mesmos acontecimentos em pessoas diferentes podem levar ou não ao desenvolvimento de ansiedade, e esta pode ir desde níveis muito baixos até níveis elevados, estando estes dependentes da experiência anterior, das memórias, da predisposição genética (Alsobrook & Pauls, 1994, cf. Marques-Teixeira, 1999) e mesmo da situação em si (Vaz Serra, 1999, cf. Marques-Teixeira, 1999). Estes factores desencadeiam um processo de decisão que leva a uma acção. Caso a transição entre a decisão e a acção se desenvolver de forma desadequada podem ocorrer “défices no desencadeamento da acção”. Portanto, a fronteira entre o que aceitamos como ansiedade normal e patológica é em grande medida, mas não só, determinada pelo funcionamento do indivíduo ansioso, especificamente, se este funcionamento já não garantir uma resposta apropriada aos desafios do meio, mas também pelas diferentes respostas que um mesmo indivíduo apresenta em diferentes momentos. Ainda segundo Marques-Teixeira (1999), Paulino & Godinho (2002) e Kazdin (2000), a ansiedade patológica é exagerada, inapropriada e desproporcionada e por isso disfuncional, interferindo nas diferentes áreas de funcionamento dos indivíduos.
Importa distinguir um constructo muito associado à ansiedade como o stress. Segundo Vaz Serra (2002) & Sacristán (2000), o stress é uma resposta emocional que desencadeia a nível biológico alterações no funcionamento dos sistemas nervoso vegetativo, endócrino e imunitário. Para além desta componente biológica, há ainda a considerar alterações de ordem psicológica e comportamental. A ocorrência e frequência com que sentimos stress determina efeitos preocupantes que podem prejudicar a saúde física e psíquica e o bem-estar do indivíduo. Lazarus & Folkman (1994, cf. Trianes, 2004), referem que o stress é uma relação entre o sujeito e o meio, o qual é considerado por este como ameaçador e também é percepcionado como superior aos seus recursos.
Outros constructos muito ligados ao de ansiedade são o medo e fobia (Kazdin, 2000). O medo é habitualmente definido como uma resposta a um perigo objectivamente identificável tal como uma situação ou objecto específicos e ocorre quando o indivíduo se aproxima deles. Uma fobia é a ansiedade excessiva relativamente a um objecto ou situação específica (Kazdin, 2000), não se consegue eliminar racionalmente, está fora do controlo voluntário do indivíduo e interfere significativamente com a vida do indivíduo (Odriozola, 2001). As fobias podem ser divididas em fobia social, fobia específica e agorafobia. As fobias específicas traduzem o medo de objectos específicos como medo de alturas, de viajar de avião, ou de animais. A fobia social é o medo que um indivíduo sente quando está em situações ou acontecimentos sociais (Kazdin, 2000).
Os medos são também definidos como respostas instintivas não aprendidas, ou seja, inatas, as quais se podem agrupar em cinco grandes categorias (Odriozola, 2001):
· Medo de estímulos intensos (eg. ruídos);
· Medo de estímulos desconhecidos (eg. pessoas estranhas)
· Medo da ausência de estímulos (eg. do escuro)
· Medo de estímulos que tenham sido perigosos como a separação, os locais altos, cobras ou outros animais;
· Medo de interacções sociais com desconhecidos (Odriozola, 2000).
O mesmo autor agrupou os medos infantis mais frequentes e associou-os a determinadas fases do desenvolvimento infantil. Assim, a criança de 0-1 anos de idade chora face a estímulos intensos e desconhecidos e quando se sente só. Entre os 2-4 anos de idade os medos relacionam-se muito frequentemente com animais e tempestades. Dos 4-6 anos o medo mais comum é do escuro, de bruxas, de fantasmas, de catástrofes e de separação dos pais. Nesta fase surge também a preocupação com a desaprovação social. O medo com o dano corporal ou do ridículo aparece entre os 6-9 anos de idade. Entre os 9-12 anos de idade o medo é referente a acidentes, doenças, mau rendimento escolar e conflitos parentais. A partir dos 12 até aos 18 o medo é com as relações interpessoais e a perda de auto-estima (Odriozola, 2001).
Estes medos “normais” são transitórios e somente devem ser considerados patológicos quando são persistentes, exagerados, excessivos e dificultam o desenvolvimento normal das crianças (Sacristán, 2000).
Em 2000, Kazdin refere que a ansiedade é uma emoção caracterizada por uma alta actividade do sistema autónomo, principalmente activação do sistema nervoso simpático (ou seja, aumento do ritmo cardíaco, da respiração, da pressão arterial e do tónus muscular), por tensão subjectiva e cognições que envolvem apreensão e preocupação.
Ao nível biológico está subjacente uma activação do Eixo Adreno-Corticotrófico, o qual se caracteriza pela libertação de adrenalina e noradrenalina pelas glândulas suprarenais, e estas vão provocar uma activação do Sistema Nervoso Autónomo Simpático (SNAS). Por sua vez, o SNAS leva a um aumento de libertação de energias pelo próprio corpo que se traduz pela sintomatologia supra referida. De salientar que a presença repetida a situações desencadeadoras de ansiedade provoca a libertação descontrolada de cortisol, sendo que esta é uma substância nociva para o organismo, levando a uma maior vulnerabilidade do sistema imunológico devida ao efeito que esta hormona tem no organismo (Mackkay, 1999).
Segundo Crossman & Neary (2002) e Mackkay (1999), o Sistema Autónomo Simpático prepara o organismo para agir perante um perigo iminente, provocando algumas reacções físicas como dilatação pupilar (midríase), aumento do batimento cardíaco (taquicardia) e dilatação das coronárias, aumento da respiração, inibição da produção salivar, inibição dos movimentos peristálticos, inibição da segregação gástrica e inibição da contracção da bexiga.
Outro sistema envolvido é o Sistema Parassimpático, cuja acção passa por restabelecer o equilíbrio do organismo após uma situação ansiógena, na medida em que provoca a constrição pupilar (miose), diminuição do batimento cardíaco (bradicardia) e constrição das coronárias, aumenta a produção salivar, provoca a estimulação dos movimentos peristálticos, estimula a segregação gástrica e provoca a constrição da bexiga (Mackkay, 1999; Crossman & Neary, 2002).
Em suma, a ansiedade e o medo podem ser adaptativos e constituem um sistema primitivo de alarme que ajuda o indivíduo a proteger-se de situações ameaçadoras (Odriozola, 2001; Baptista, 2000). Ela pode ocorrer em qualquer idade, inclusivamente na infância (Kazdin, 2000) e quando é um sintoma ocorre sob a forma de distúrbio (Sanz, 2001). De acordo com Kazdin (2000), embora alguns distúrbios de ansiedade sejam mais característicos que outros em determinadas faixas etárias, as características principais das perturbações de ansiedade nas crianças são semelhantes às dos adultos. Contudo, ainda segundo esta literatura, as crianças não relatam a sua experiência da mesma forma. Uma das possíveis diferenças refere-se aos sintomas físicos, os quais entre crianças surgem como muito comuns as dores de estômago e de cabeça. Uma segunda diferença é relativa ao facto de as crianças serem menos capazes de relatar cognições negativas e preocupações específicas (Kazdin, 2000).
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